局屬各股室、各單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為持續(xù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，深化醫(yī)保基金專項(xiàng)整治成效，確保2024年省市檢查發(fā)現(xiàn)問題整改到位，根據(jù)2025年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管方案及監(jiān)督檢查計(jì)劃，經(jīng)研究，決定開展2025年第三季度督導(dǎo)檢查暨2024年省飛檢和市級交叉檢查反饋問題“回頭望”工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、檢查時(shí)間和范圍

(一) 時(shí)間

2025年8月15日至9月15日。

(二) 范圍

1.對2024年省飛檢和市級交叉檢查中發(fā)現(xiàn)并反饋問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行開展“回頭望”工作，具體為：略陽縣人民醫(yī)院、略陽縣中醫(yī)醫(yī)院、略陽精神病?？漆t(yī)院、略陽三合醫(yī)院。

2.按照醫(yī)?；鹗褂昧颗琶樞虺槿∷募叶c(diǎn)零售藥店（第一季度和第二季度督導(dǎo)檢查過的除外），分別為：略陽縣興健大藥房有限公司、略陽縣利康大藥房有限責(zé)任公司、略陽縣興康大藥房有限責(zé)任公司東關(guān)店、略陽縣益興大藥房有限責(zé)任公司。

3.開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)特困人員醫(yī)保待遇核查，守住民生保障底線。涉及仙臺(tái)壩鎮(zhèn)、郭鎮(zhèn)、徐家坪鎮(zhèn)、接官亭鎮(zhèn)、黑河鎮(zhèn)以上轄區(qū)內(nèi)5家敬老院相關(guān)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

二、檢查內(nèi)容

（一）2024年省飛檢和市級交叉檢查問題“回頭望”內(nèi)容。對照《略陽縣2024年度省市醫(yī)保基金監(jiān)管檢查反饋違規(guī)問題臺(tái)賬》，通過大數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場核查的方式，對四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋問題整改落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（二）三季度督導(dǎo)檢查內(nèi)容。按照《陜西省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025版)》、《陜西省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單（依據(jù)飛檢規(guī)則制定）》所列違規(guī)問題對本次“回頭望”及第三季度督導(dǎo)抽查檢查單位進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場核查。

（三）特困人員醫(yī)保待遇核查內(nèi)容。提取敬老院所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診報(bào)銷明細(xì)，通過數(shù)據(jù)分析和走訪調(diào)查，核實(shí)特困人員醫(yī)保待遇落實(shí)情況。

三、檢查方式、分工及時(shí)間安排

(一) 大數(shù)據(jù)篩查（8月15日—9月5日）

1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管核查組的信息組負(fù)責(zé)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)函提取本次“回頭望”及第二季度飛檢涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的HIS結(jié)算數(shù)據(jù)，其中：“回頭望”涉及的四家醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、精神病專科醫(yī)院、三合醫(yī)院）提取2025年1月1日至7月31日的數(shù)據(jù)。四家定點(diǎn)藥店提取2024年1月1日至2025年7月31日的數(shù)據(jù)。

2.信息組按照《陜西省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(2025版)》、《陜西省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單（依據(jù)飛檢規(guī)則制定）》的問題規(guī)則，通過“智慧醫(yī)保違規(guī)問題數(shù)據(jù)篩查系統(tǒng)”進(jìn)行篩查，并篩查結(jié)果交由現(xiàn)場核查組進(jìn)行現(xiàn)場核查。

3.醫(yī)保經(jīng)辦中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？曝?fù)責(zé)從醫(yī)保信息系統(tǒng)中提取2025年1月1日至2025年7月30日敬老院所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和報(bào)銷明細(xì)，確定專項(xiàng)檢查范圍。

（二） 現(xiàn)場核查（9月6日—9月15日）

由醫(yī)?；鸨O(jiān)管核查組分組開展，結(jié)合現(xiàn)場核查工作需要，抽調(diào)醫(yī)保醫(yī)療專家組成員參與現(xiàn)場核查。具體分工如下：

1.現(xiàn)場核查一組

? ?font face="仿宋_GB2312" >組長：沈曉明

? ?font face="仿宋_GB2312" >成員：袁瑞卿、周蕊、專家組成員

? ?font face="仿宋_GB2312" >負(fù)責(zé)核查：略陽縣人民醫(yī)院、略陽縣中醫(yī)醫(yī)院、略陽精神病?？漆t(yī)院。車輛由縣醫(yī)?；鸸芾碇行呢?fù)責(zé)保障。

2.現(xiàn)場核查二組

組長：楊繼云

? ?font face="仿宋_GB2312" >成員：王勇、王巳剛、專家組成員

負(fù)責(zé)核查：略陽三合醫(yī)院、四家定點(diǎn)零售藥店，車輛由縣醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)保障。

3.現(xiàn)場核查三組

組長：羅建軍

成員：強(qiáng)明娟、賈文

負(fù)責(zé)核查：五家敬老院所涉及的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，車輛由縣醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)保障。

（三）結(jié)果匯總（9月15日-9月25日）

各核查組形成書面報(bào)告，按照《陜西省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》和《漢中市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施辦法（試行）》提出初步處理意見，報(bào)局法規(guī)股提請局務(wù)會(huì)議審定后，由各相關(guān)單位進(jìn)行處理。

四、相關(guān)要求

（一）信息組要加強(qiáng)對涉及數(shù)據(jù)提取的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，確保提取數(shù)據(jù)所需格式、字段等符合第三方軟件開發(fā)公司開發(fā)的“智慧醫(yī)保違規(guī)問題數(shù)據(jù)篩查系統(tǒng)”上傳要求。篩查結(jié)果報(bào)決策組審定后，移交各現(xiàn)場核查組進(jìn)行核查。

（二）現(xiàn)場核查組在現(xiàn)場檢查時(shí)，要充分聽取、研判受檢單位申辯意見。核查結(jié)果經(jīng)集體討論后，形成客觀、公正的書面檢查結(jié)論，制作《現(xiàn)場檢查記錄》（附件1）和《大數(shù)據(jù)篩查反饋問題現(xiàn)場核查匯總表》（附件2），讓被檢查單位相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字并蓋章。檢查結(jié)束后要形成書面匯報(bào)材料，由組長簽字后報(bào)局法規(guī)股。

（三）各現(xiàn)場核查組和被檢查單位要嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定精神。檢查期間需要用餐的，一律在被檢查單位食堂就餐，餐后嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)支付就餐費(fèi)用，嚴(yán)禁違規(guī)吃喝。抽調(diào)專家組成員如產(chǎn)生的差旅費(fèi)用，按照我縣差旅費(fèi)管理辦法回所在單位報(bào)銷。

附件：1.現(xiàn)場檢查記錄；

2.大數(shù)據(jù)篩查反饋問題現(xiàn)場核查匯總表；

3.鎮(zhèn)街“特困人員”醫(yī)保待遇落實(shí)核查表；

4.略陽縣2024年度省市醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查反饋違規(guī)

問題臺(tái)賬。

略陽縣醫(yī)療保障局

2025年8月11日